Modern Tıp yüzyıllardır taş üstüne taş koyarak bu günlere geldi. Antibiyotiklerden anesteziye, organ naklinden yoğun bakıma, kalp damar cerrahisinden görüntüleme teknolojilerine kadar sayısız gelişme yaşandı. Ancak bir bilim dalının başarılar kazanmış olması, onun eleştirilemeyeceği anlamına gelmiyor, tabii ki...
Bu yazımda Prof. Dr. Ahmet Rasim Küçükusta'nın görüşlerini ele almak istedim. Küçükusta uzun yıllardır modern sağlık sisteminin; aşırı teşhis, aşırı tetkik, aşırı ilaç ve aşırı tedavi üreten yönünü sorgulamakta...
Küçükusta'nın yaklaşımının merkezinde “overdiagnosis” yani aşırı teşhis, “overtesting” yani gereksiz tetkik ve “overtreatment” yani gereksiz tedavi kavramları bulunuyor. Ona göre sağlık hizmetlerinin miktarındaki artış, otomatik olarak toplumun sağlık düzeyindeki artış anlamına gelmiyor. Hatta bazı durumlarda bunun tam tersi söz konusu olabilir.
Bu görüşlerin tamamına katılmak zorunda değiliz. Zaten buradaki amacımız da bir hekimin söylediklerini tartışılmaz doğrular haline getirmek değil. Fakat Küçükusta'nın yönelttiği soruların ciddi biçimde tartışılması gerektiği de açık...
*****
- Gereksiz ve aşırı ilaç kullanımı: Küçükusta'nın en temel eleştirilerinden biri ilaç kullanımının gereksiz ölçüde artması. Burada özellikle önemli bir ayrım yapıyor: İlaca karşı değil, gereksiz ilaca karşı. Kendi ifadesiyle ilaç endüstrisinin varlığına karşı olmadığını, yeni ilaçların geliştirilmesi ve mevcut ilaçların daha etkili ve daha güvenli hale getirilmesi için araştırmalara daha fazla kaynak ayrılması gerektiğini savunuyor. Karşı çıktığı şey ise ilacın sıradan bir tüketim ürünü haline gelmesi, kullanımının özendirilmesi ve gereksiz ilaç tedavilerinin dayatılması.
Küçükusta, WHO (Dünya Sağlık Örgütü) verilerine dayanarak ilaçların yaklaşık yüzde 50'sinin yanlış veya gereksiz kullanıldığını veya kullanılmadan çöpe gittiğini; Türkiye'de de ilaç israfının ciddi boyutlarda olduğunu yazıyor.
Her ilacın yan etkisi olabilir. Bir ilacın gereksiz yere kullanılması, fayda sağlamadığı halde hastayı yan etki riskine maruz bırakır. Böylece ilaç → yan etki → yeni teşhis → yeni ilaç şeklinde bir zincir ortaya çıkabilir...
*****
- Grip aşıları: Küçükusta grip aşılarının herkeste ve her koşulda çok yüksek koruma sağladığı yönündeki söylemlere uzun zamandır itiraz ediyor. “Grip Aşıları Nedir Ne Değildir?” başlıklı yazısında, grip aşılarının etkinliğinin abartılmasına ve herkesin mutlaka grip aşısı olması gerektiği yönündeki genellemelere karşı çıkıyor.
Küçükusta, “aşı olmak iyidir” gibi genel bir cümlenin, kişisel risk-fayda değerlendirmesinin yerini almasından kaynaklanan probleme işaret ediyor...
*****
- Antibiyotik: Gerektiğinde mucize, gereksiz kullanıldığında sorun: Küçükusta'nın antibiyotik konusundaki tutumu oldukça net: Gereksiz antibiyotik yazılmamalı.
Özellikle üst solunum yolu enfeksiyonlarının önemli bölümünün viral olduğunu, dolayısıyla antibiyotik gerektirmediğini vurguluyor. Antibiyotik kullanımının gereksiz olduğu durumlarda direnç gelişimi ve yan etkiler ortaya çıkabileceğini belirtiyor...
*****
- MR, tomografi ve ultrason: Küçükusta'nın en sert eleştirilerinden biri görüntüleme yöntemlerinin gereksiz kullanılması. Bir yazısının başlığı oldukça çarpıcı: “Çekilen 150 MR veya Tomografiden 120'si Gereksiz.”
Küçükusta'nın asıl itirazı ise yalnızca gereksiz görüntüleme yapılması değil. Ona göre modern tıbbın önemli problemlerinden biri, doktorun hastayı dinlemesi, hikâyesini alması ve fizik muayene yapması yerine doğrudan laboratuvar ve görüntüleme sonuçlarına yönelmesidir.
Türkiye'nin MR kullanımında OECD ülkeleri içinde çok yüksek düzeyde olduğunu, gereksiz laboratuvar tetkiklerinin de yaygın olduğunu yazıyor. Özel hastanelerin gelir beklentisi ve performans sistemi gibi ekonomik mekanizmaların yanında, tıp eğitiminin eksikliklerini de nedenler arasında sayıyor.
Bu eleştirinin belki de en önemli kısmı şu: Teknoloji, hekimin yerini almamalı. MR cihazı hastayı dinleyemez. Tomografi hastanın geçmişini sorgulayamaz. Kan tahlili hastanın hayat hikâyesini bilemez. Bütün bu araçlar hekimin klinik kararını desteklemek için vardır, sadece bunun için varlar, kararlar bu araçlara verdirilmemeli....
*****
- “Erken teşhis hayat kurtarır” her durumda doğru mudur? Küçükusta'nın en tartışmalı sloganlarından biri: “Erken teşhis hayat karartır.” Bu ifade ilk bakışta bilim karşıtı gibi görünebilir. Oysa onun kastettiği şey “kanserleri geç teşhis edelim” değildir. Küçükusta'nın itirazı, erken teşhis ile aşırı teşhis arasındaki farkın gözden kaçırılmasıdır. Kendi yazısında bazı kanserlerin yaşam boyunca hiçbir belirti oluşturmayacağını, bazı tümörlerin çok yavaş ilerlediğini ve bazı kanserlerde çok erken teşhis konulmasının hastanın yaşam süresini değiştirmeyebileceğini savunuyor. Sorunun, hücresel olarak kanser tespit edildiğinde otomatik olarak tedaviye yönelmek olduğunu belirtiyor. Bu, tıpta “overdiagnosis” (aşırı teşhis) olarak tartışılan gerçek bir kavramdır. Çünkü teşhis her zaman yalnızca fayda üretmez. Bir bulgu saptanır. Biyopsi yapılır. Hasta “kanserim var” diye korkar. Cerrahi, radyoterapi, kemoterapi veya ilaç tedavisi gündeme gelir. Oysa söz konusu hastalık hiçbir zaman hastanın yaşamını tehdit etmeyecek olabilir. Küçükusta'nın önerdiği yaklaşım bu nedenle “erken teşhis etmeyelim” değil, “erken teşhis ettiğimiz her şeyi tedavi etmek zorunda mıyız?” sorusudur. Bu ayrım son derece önemli...
*****
- Check-up ve taramalar: Küçükusta, rutin check-up anlayışını da aşırı teşhis ve aşırı tedavi mekanizmasının önemli kaynaklarından biri olarak görüyor. Ona göre herhangi bir şikâyeti olmayan insanın çok sayıda testten geçirilmesi, normal varyasyonların hastalık olarak değerlendirilmesine ve tesadüfi bulguların yeni tetkiklere yol açmasına neden olabilir. Burada da mesele “hiçbir tarama yapılmasın” değildir. Asıl mesele: Hangi tarama, hangi yaşta, hangi risk grubunda ve hangi kanıt düzeyiyle yapılmalıdır? “Erken bulduk” ile “hastanın yaşamını uzattık” aynı şey değildir...
*****
- Anjiyo ve stent: Küçükusta'nın kalp damar hastalıkları konusundaki eleştirileri özellikle dikkat çekici. Yayımladığı bir yazıda, göğüs ağrısı olmayan veya yalnızca efor sırasında ağrısı bulunan hastalarda daralmış koroner damarlara stent konulmasının faydasının sorgulanması gerektiğini yazıyor. Küçükusta stentin hiçbir zaman kullanılmaması gerektiğini söylemiyor. Kalp krizi gibi durumlarda stentin hayat kurtarıcı olduğunu kendisi de açıkça belirtiyor. Tartıştığı konu, stabil hastalarda anatomik darlığın görülmesinin otomatik olarak stent gerektirdiği düşüncesi. Bu nedenle “anjiyo ve stent gereksizdir” demek, onun görüşünü doğru aktarmak olmaz. Doğru yaklaşım şu olabilir: Bir damarın yüzde kaç daraldığından çok, o darlık hastanın yaşam süresi ve yaşam kalitesi açısından nasıl bir sonuç yaratmaktadır, buna yoğunlaşılmalıdır...
*****
- Kolesterol ve statinler: Küçükusta'nın kolesterol konusundaki görüşleri ise çok daha radikal. “Büyük Kolesterol Yalanları” kitabının tanıtımında, kalp krizi ve inmenin yalnızca kolesterole indirgenmesine karşı çıkıyor ve statin (kolesterol ilacı) kullanımının yaygınlaşmasında ekonomik çıkarların etkili olduğunu savunuyor. Burada da dikkat çekici olan, onun kolesterolü tamamen reddetmesi değil; kolesterol değerlerinin tek başına hastalık olarak görülmesine ve bütün kalp-damar riskinin tek bir laboratuvar değerine indirgenmesine itiraz etmesi.
Küçükusta, kolesterol düşürme yaklaşımının özellikle ilaç endüstrisinin etkisiyle gereğinden fazla genişletildiğini ve statinlerin kullanımında, sadece kolesterolüne değil, kişinin bütün kalp-damar risklerine bakmak gerektiğini savunuyor...
*****
- Diyabet: İlaç mı, yaşam tarzı mı? Küçükusta'nın diyabet konusunda da ilaç merkezli yaklaşıma eleştirileri var. Özellikle yeni diyabet ilaçlarının pazarlanması, ilaçların yan etkileri ve hastaların yeni ilaçlara olan ilgisi üzerinde duruyor. Bir yazısında yeni çıkan diyabet ilaçlarının hızla yaygınlaşmasını eleştiriyor.
Küçükusta, diyabet tedavisinde ilaçların yanı sıra yaşam tarzı ve beslenme düzenlemelerinin çok daha merkezi bir konuma getirilmesi gerektiğini savunuyor. Yani, “önce yaşam tarzını düzelt, sonra ilaca başvur” diyor...
*****
- Laboratuvar sonuçlarını tedavi etmek: Belki de bütün bu eleştirilerin ortak paydası burada. Küçükusta , “Modern Tıbbın Son Numarası: Aşırı Teşhis” yazısında modern tıbbın “hastaları değil, laboratuvar bulgularını tedavi ettiğini” yazıyor. Bu cümle, onun tıp eleştirisinin özeti sayılabilir.
Kolesterol 220. Tansiyon 150/90. Kan şekeri biraz yüksek. Kemik yoğunluğu biraz düşük. Bir MR'da küçük bir lezyon. Bir kan testinde referans aralığının dışında bir değer. Sonra?
Yeni bir test. Yeni bir doktor. Yeni bir teşhis. Yeni bir ilaç. Yeni bir endişe...
Oysa laboratuvar referans aralığının dışında olmak, tek başına hastalık anlamına gelmez, gelmemeli. İnsan biyolojisi matematiksel bir makine değildir. Bir insanın sağlığını yalnızca birkaç rakam üzerinden değerlendirmek, hastanın direkt kendisine bakarak (bir bütün olarak) yapılacak değerlendirmeyi geri plana itebilmektedir...
*****
- Sezaryen: Cerrahi girişimin normalleştirilmesi: Küçükusta'nın eleştirdiği bir başka alan sezaryen. “Sezaryen Meselesi” yazısında, sezaryenin tıbbi gereklilik durumlarında annenin ve bebeğin hayatını kurtaran önemli bir cerrahi girişim olduğunu; ancak bazı modern kadınların bunu “ağrısız, ideal ve modern doğum yöntemi” olarak görmesini eleştiriyor. Burada onun eleştirisi, sezaryenin tıbbi gerekliliğine değil, gereklilik dışı biçimde normalleştirilmesine yöneliyor.
Bu da aslında diğer başlıklarla aynı yere çıkıyor: Bir tıbbi teknoloji mevcutsa, o teknolojinin mutlaka kullanılmasının gerektiği sonucu çıkarılamaz. Sezaryen bir cerrahi operasyondur. Gerektiğinde hayat kurtarır. Küçükusta, gereksiz yapılmasını yanlış buluyor...
*****
- İlaç endüstrisi ve çıkar çatışması: Küçükusta'nın bütün bu başlıkları birbirine bağlayan temel eleştirisi ise sağlık sistemindeki ekonomik teşvikler.
İlaç şirketleri kâr etmek ister. Özel hastaneler gelir elde etmek ister. Görüntüleme merkezleri daha fazla tetkik yapmak ister. Laboratuvarlar daha fazla test yapmak ister. Hekimler ise çoğu zaman performans sistemi içinde çalışır. Küçükusta, bunların sağlık kararlarını etkileyebileceğini savunuyor.
Bir yazısında özellikle ilaç şirketleri ile hekimler arasındaki ilişkilerin yalnızca yasa dışı ödemelerden ibaret olmadığını; kongre, eğitim, danışmanlık, seyahat ve benzeri yasal ilişkilerin de çıkar çatışması açısından tartışılması gerektiğini söylüyor...
*****
Burada bence onun en önemli sorularından biri ortaya çıkıyor: Bir sağlık kararını ekonomik teşviklerden tamamen bağımsız hale getirmek mümkün müdür? Eğer mümkün değilse, en azından bu ilişkilerin şeffaf hale getirilmesi gerekir. Çünkü hasta, kendisine önerilen tetkikin veya ilacın gerçekten kendi yararı için mi, yoksa sistemin ekonomik işleyişinin bir sonucu olarak mı önerildiğini bilmek ister…
*****
Küçükusta'nın eleştirilerini bir bütün halinde değerlendirdiğimizde ortaya “modern tıbbı reddeden bir doktor” portresi çıkarmak doğru olmaz. Kendisi de ilacın, cerrahinin, görüntülemenin ve modern tıp teknolojilerinin gerekli olduğu durumları kabul ediyor. Asıl itirazı: Gereken yerde tıp yapalım; gerekmeyen yerde tıp yapmayalım.
Bu aslında çok basit görünen ama sağlık sistemi açısından son derece zor bir ilke. Çünkü sağlık sektörünün ekonomik modeli çoğu zaman “daha fazla hizmet” üretmeye dayanıyor. Oysa insan sağlığı açısından doğru olan her zaman daha fazla hizmet değildir. Daha fazla MR, daha fazla sağlık anlamına gelmeyebilir. Daha fazla kan testi, daha iyi teşhis anlamına gelmeyebilir. Daha fazla ilaç, daha iyi tedavi anlamına gelmeyebilir. Daha erken teşhis, her zaman daha uzun yaşam anlamına gelmeyebilir. Daha fazla stent, her zaman daha düşük ölüm riski anlamına gelmeyebilir. Ve daha fazla ameliyat, daha iyi sağlık anlamına gelmeyebilir.
Küçükusta'nın yıllardır gündeme getirdiği “aşırı teşhis”, “aşırı tetkik” ve “aşırı tedavi” kavramlarının önemi burada ortaya çıkıyor. Modern tıbbın önündeki sorun artık yalnızca “hangi hastalığı nasıl tedavi edeceğiz?” sorusu değildir. Belki bundan daha zor olan soru şudur: “Hangi hastayı gerçekten tedavi etmemiz gerekiyor?”
Bence 21. yüzyıl tıbbının en önemli tartışmalarından biri bu olmalı. Çünkü iyi sağlık sistemi, yalnızca hastaya tedavi sunan sistem değildir.
Hastaya gerçekten ihtiyacı olmayan tedaviyi vermekten de kendisini alıkoyabilen sistemdir...
